DÖF Nedir?
DÖF (Düzeltici Önleyici Faaliyet), bir uygunsuzluğun kök nedenini giderip tekrar etmesini engellemek için planlanan ve uygulanan sistematik eylemlerdir. Uluslararası adı CAPA (Corrective and Preventive Action)'dır ve ISO 9001, ISO 14001, ISO 45001 ile Türk İSG mevzuatının tamamında temel kalite/güvenlik aracıdır.
İki farklı faaliyet türünü birleştirir:
- Düzeltici Faaliyet (DF): Meydana gelmiş bir uygunsuzluğun kök nedenini giderir. Reaktiftir — olaydan sonra devreye girer.
- Önleyici Faaliyet (ÖF): Henüz oluşmamış ama oluşma potansiyeli olan bir uygunsuzluğun önüne geçer. Proaktiftir — risk analizinden, iç denetimden, çalışan önerisinden tetiklenir.
"Uygunsuzluk kapatıldı, DÖF'ü bir sonraki sefere" mantığı yanlıştır. Kök neden bulunmadan uygunsuzluk yalnızca gizlenir, birkaç ay sonra aynı şekilde tekrar eder.
DÖF Ne Zaman Açılır? Tetikleyici 8 Kaynak
Bir uygunsuzluk veya potansiyel risk fark edildiğinde DÖF açılmalıdır. Tipik tetikleyiciler:
- İş kazası veya ramak kala (near miss): En kritik tetik. Yaralanmasız bile olsa kök analiz zorunlu.
- Meslek hastalığı bildirimi: Biyolojik, kimyasal, ergonomik maruziyet sonucu şüpheli vaka.
- Saha denetim bulgusu: İş güvenliği uzmanının haftalık/aylık saha turunda tespit ettiği uygunsuzluk.
- İç denetim / ISO 45001 auditi: Dönemsel iç denetimde tespit edilen sistem açığı.
- Bakanlık denetimi: İş müfettişinin zabıtta yer alan uyarısı veya idari para cezası.
- Çalışan önerisi / şikâyeti: Çalışan temsilcisi ya da bireysel çalışan tarafından bildirilen risk.
- Risk değerlendirme güncellemesi: Yeni risk analizinde "yüksek" veya "çok yüksek" kategoriye giren kalemler.
- Periyodik muayene uygunsuzluğu: Kaldırma ekipmanı, elektrik tesisatı, yangın sistemi muayenelerinde eksik çıkan kalemler.
DÖF Formu — Standart 10 Alan
Bir DÖF formu, üç ayrı soruya yazılı yanıt içermelidir: Ne oldu? Neden oldu? Bir daha olmaması için ne yapılacak? Türkiye'de uygulanabilir standart DÖF formu alanları:
| Alan |
Açıklama |
| DÖF No / Tarih |
Sıralı numara, açılış tarihi |
| Kaynak |
İş kazası / denetim bulgusu / iç audit / çalışan önerisi / müşteri şikâyeti |
| Uygunsuzluk Tanımı |
Ne oldu/ne var? Somut, ölçülebilir ifade. |
| Kök Neden Analizi |
5 Neden (5 Why), Balık Kılçığı (Ishikawa), FTA gibi metotlarla neden bulma |
| Düzeltici Faaliyet |
Acil eylem: şu anki durumu nasıl düzeltiyorsunuz? |
| Önleyici Faaliyet |
Kök nedeni giderme: prosedür değişikliği, eğitim, ekipman yenileme |
| Sorumlu Kişi |
Adı, pozisyonu; eylem bu kişinin iş tanımında olmalı |
| Termin |
Hedef tamamlanma tarihi; risk seviyesine göre 3 gün / 30 gün / 90 gün |
| Doğrulama |
Eylem tamamlandıktan sonra etkinlik testi: gerçekten çözdü mü? |
| Kapanış / Onay |
İşveren veya İSG uzmanı imzası + kapanış tarihi |
Kök neden analizi için pratik yöntem — 5 Neden: Uygunsuzluğun sebebini 5 kez "neden?" sorarak katmanlayın.
Örnek: Çalışan kaynak sırasında gözünü yaktı. Neden? Gözlük takmıyordu. Neden? Eldiveni bulamamıştı, gözlüğü de orada olmadı. Neden? KKD dolabı kilitli, anahtar vardiya amirindeydi. Neden? KKD depolama prosedürü yeniden yapılandırıldı. Neden? Geçen ay KKD çalıntısı olduğu için kilitlenmişti — ama kullanım prosedürü buna uyarlanmadı. Kök neden: Prosedür değişikliği, operasyonel kullanım senaryosu düşünülmeden yapıldı.
15 Sektörel DÖF Örneği
Aşağıdaki örnekler gerçek saha senaryolarından uyarlanmıştır. Her biri "uygunsuzluk → kök neden → düzeltici → önleyici" dört satırlık yapıyla sunulur.
1. İnşaat — Yüksekte Çalışma
- Uygunsuzluk: 3. kat döşeme kenarında korkuluk yok, 4 işçi paraşüt kemeri takmadan çalışıyor.
- Kök neden: Korkuluk montajı iş programında önce yapılmamış; KKD tahsisi var ama kullanım kontrolü yok.
- Düzeltici: Faaliyet durduruldu, korkuluk 24 saat içinde monte edildi, kemer takmayan işçilere yazılı ihtar.
- Önleyici: Yüksekte çalışma izin formu (Work Permit) sistemi başlatıldı, her kat için ayrı imza gerekiyor.
2. Fabrika — Makine Emniyeti
- Uygunsuzluk: Hidrolik pres acil stop butonu çalışmıyor, operatör kontrol etmeden vardiyaya başlamış.
- Kök neden: Günlük kontrol kartı var ama kontrol "formalite" olarak işaretleniyor; fiilen denenmiyor.
- Düzeltici: Pres servise alındı, acil stop onarıldı, operatöre yeniden eğitim verildi.
- Önleyici: Günlük kontrol dijitalleştirildi (mobil app), acil stop testi fotoğraflı kanıt gerektiriyor.
3. Depo — Forklift Trafiği
- Uygunsuzluk: Yaya yolu çizgisi silinmiş, forklift yaya alanından geçiyor.
- Kök neden: Zemin boyası 6 ayda bir yenilenmesi gerekirken bütçe ertelemesi nedeniyle yenilenmedi.
- Düzeltici: Termoplastik sarı çizgi 72 saat içinde yeniden çizildi, geçici reflektif şeritler yerleştirildi.
- Önleyici: Zemin işaretleme bakım planı yıllık bütçeye çekildi, 4 ayda bir periyodik kontrol tanımlandı.
4. Ofis — Ergonomi
- Uygunsuzluk: 6 çalışanda son 3 ayda boyun ve bel ağrısı şikâyeti, işyeri hekimi raporu.
- Kök neden: Yeni alınan monitörler yüksekliği ayarlanabilir değil; masa-sandalye kombinasyonu ergonomik değil.
- Düzeltici: Monitör stand'leri tüm masalara monte edildi, ergonomik sandalye değişimi başlatıldı.
- Önleyici: Her yeni çalışana işe başlarken ergonomi eğitimi zorunlu, 6 ayda bir check yapılacak.
5. Kimya — MSDS Eksikliği
- Uygunsuzluk: Yeni alınan 3 kimyasalın MSDS'i (Malzeme Güvenlik Bilgi Formu) kullanım alanında yok.
- Kök neden: Satın alma süreci MSDS talebini içermiyor; tedarikçi otomatik göndermemiş.
- Düzeltici: MSDS'ler tedarikçiden talep edildi, üretim alanında panoya asıldı.
- Önleyici: Satın alma prosedürüne "MSDS + Türkçe çeviri olmadan kimyasal kabul yok" maddesi eklendi.
6. Sağlık — İğne Batması
- Uygunsuzluk: Hemşirede kanülasyon sırasında iğne batması, kaynak hasta hepatit B pozitif.
- Kök neden: Kullanılan iğne emniyet mekanizmalı değil, atık kutusu yatakbaşı yerine koridorda.
- Düzeltici: Hemşireye post-expozür profilaksi başlatıldı; emniyet iğneleri acil ikame edildi.
- Önleyici: Tüm kat için emniyet iğnelerine geçiş, her yatakbaşına sharps bin konulması.
7. Gıda — Kesici Alet
- Uygunsuzluk: Kasap bölümünde çelik örgü eldiven yerine sıradan eldiven kullanılıyor, 1 kesi vakası.
- Kök neden: Çelik örgü eldiven stoğu bitmiş, yeniden sipariş süreci aksadı.
- Düzeltici: Acil tedarik, 48 saat içinde stoklara giriş.
- Önleyici: Minimum stok seviyesi belirlendi, otomatik sipariş tetikleyicisi kuruldu.
8. Tekstil — Toz Maruziyeti
- Uygunsuzluk: İplik bölümünde toz ölçümü 5 mg/m³ (sınır 3 mg/m³), aspiratör sistemi kapasitesi yetersiz.
- Kök neden: Üretim kapasitesi 2 yılda 1,5x arttı ama havalandırma sistemi güncellenmedi.
- Düzeltici: Geçici mobil aspiratörler kuruldu, çalışanlara FFP3 maske tahsis edildi.
- Önleyici: 3 ay içinde sabit yeni aspiratör sistemi kuruldu, kapasite 2x revize.
9. Maden — Gaz Algılayıcı
- Uygunsuzluk: Yeraltında taşınabilir gaz dedektörü kalibrasyon tarihi geçmiş (son 60 gün).
- Kök neden: Kalibrasyon takvimi manuel tutuluyor, sorumlu değişince takip aksadı.
- Düzeltici: Tüm dedektörler yetkili servise gönderildi, kalibrasyon yenilendi.
- Önleyici: Dijital ekipman takip sistemi, otomatik kalibrasyon hatırlatıcısı.
10. Enerji — LOTO Eksikliği
- Uygunsuzluk: Trafo bakımında kilitleme/etiketleme (LOTO) uygulanmadı, 2 teknisyen enerji altında çalıştı.
- Kök neden: LOTO prosedürü var ama kilit ekipmanı depoda yetersiz, "kısa iş için gerek yok" kültürü.
- Düzeltici: İş durdurldu, tüm trafo tekrar izole edildi, teknisyenlere disiplin uyarısı.
- Önleyici: Her ekibe kişisel LOTO çantası tahsis edildi, elektrik bakımı öncesi zorunlu brifing.
11. Otomotiv — Kaynak Dumanı
- Uygunsuzluk: Kaynak istasyonunda lokal aspiratör çalışmıyor, duman bölüme yayılıyor.
- Kök neden: Aspiratör motoru yanmış, 2 haftadır tamir bekliyor.
- Düzeltici: Aspiratör yedek motorla değiştirildi, duman sensörü test edildi.
- Önleyici: Kritik ekipman için yedek parça stoku, 24 saat tamir SLA'sı belirlendi.
12. Lojistik — Tır Yükleme Rampası
- Uygunsuzluk: Tır yüklemede sürücü aracını emniyetsiz bıraktı, forklift ile yüklerken tır kaydı.
- Kök neden: Dock lock (emniyet mandalı) yok, sürücü freni check prosedürü yazılı değil.
- Düzeltici: Tüm yükleme rampalarına dock lock monte edildi.
- Önleyici: Tır yükleme öncesi 3 maddelik check form zorunlu: tekerlek takozu, el freni, dock lock.
13. İnşaat — Elektrik Panosu
- Uygunsuzluk: Şantiyede geçici elektrik panosunda kaçak akım rölesi bypass edilmiş.
- Kök neden: Röle sık atıyor, elektrikçi "işi yavaşlatıyor" gerekçesiyle bypass etti.
- Düzeltici: Bypass sökldü, neden araştırıldı — aslında toprak hatası vardı, o giderildi.
- Önleyici: Pano mühürlü, bypass teşebbüsü zabıtlı; rölenin sık atması "arıza sinyali" kabul ediliyor.
14. Sağlık — Agresif Hasta
- Uygunsuzluk: Acilde hemşire alkollü hasta tarafından darp edildi, güvenlik 3 dk gecikmiş.
- Kök neden: Panik butonu yok, güvenliğin triaj noktasına uzaklığı fazla.
- Düzeltici: Hemşire iş göremezlik raporu aldı, şikâyetçi oldu.
- Önleyici: Triaj noktasına panik butonu + 24/7 güvenlik, de-eskalasyon eğitimi tüm personele.
15. Ofis — Yangın Tatbikat Eksikliği
- Uygunsuzluk: 2 yıldır yangın tatbikatı yapılmadı (mevzuat: yılda en az 1).
- Kök neden: Tatbikat organizasyonu belirli bir birim sorumluluğunda değil, herkes beklerken yapan olmadı.
- Düzeltici: Önümüzdeki 30 gün içinde gerçekleştirilmek üzere tatbikat takvime alındı.
- Önleyici: İdari İşler Müdürlüğü yıllık tatbikat planlama sorumlusu atandı, Ocak başı otomatik hatırlatma.
Ücretsiz DÖF Formu Excel Şablonu ve Takip Sistemi
First İSG hesabınızda hazır bulunan DÖF formu Excel şablonu yukarıdaki 10 alanı içerir; ayrıca platformun DÖF Takip Modülü her DÖF'ü otomatik numara ile açar, termini hatırlatır, doğrulama adımını zorunlu kılar ve ISO 45001 iç auditinde rapor olarak dışa aktarılabilir.
Sahada DÖF açma — fotoğraflı iş akışı:
- Uygunsuzluğu fotoğraflayın (First İSG mobil app)
- AI kök neden önerisi ve ilgili mevzuat maddesini otomatik getirir
- Siz sorumlu + termin atayın, onaylayın
- Sorumlu kişi mobil uygulamada bildirim alır, tamamlayınca kapatma fotoğrafı yükler
- DÖF doğrulama amiri onaylar, kapanış kaydı dijital imzayla tutulur
DÖF Excel şablonunu + takip sistemini ücretsiz kullan