Balık Kılçığı Diyagramı: Boş Şablon, Doldurulmuş Örnek ve Kök Neden

Altı Kategori: Hangi Başlık Altında Ne Aranır?

Yaygın kullanım altı kategoridir (imalatta "6M" olarak anılır). Kategoriler zorunlu değildir; işin niteliğine göre değiştirilir. Önemli olan başlık sayısı değil, nedenin sistemin farklı katmanlarına dağıtılabilmesidir; tek bir kişiye yıkılmamasıdır.

Sektöre göre kategori adları uyarlanabilir. Hastanede "Makine" yerine Tıbbi cihaz, ek olarak Hasta/Refakatçi ve İlaç/Sarf başlıkları anlamlıdır; ofiste ağırlık Çevre/Ortam ve Yöntem'e kayar. Yöntem sektörden bağımsızdır. Değişen yalnızca hangi kategorilerin dolu çıktığıdır. Sektörünüze özel hazır tehlike setleri için sektörel risk değerlendirmesi örneklerine bakabilirsiniz.

Balık kılçığı diyagramı, olay gerçekleştikten sonra nedeni bulmak içindir; olay gerçekleşmeden önce riski öngörmek ise ayrı bir çalışmadır. İki çalışma birbirini besler: bir olayın kök nedeni genellikle daha önce risk değerlendirmesinde düşük puanla geçilmiş bir tehlikeye işaret eder. Puanlama yöntemleri için 5x5 matris ve Fine-Kinney rehberlerine, ikisi arasındaki farkı görmek için risk analizi yöntemleri karşılaştırmasına bakabilirsiniz.

Doldurulmuş Örnek: Depoda Kayma-Düşme

Olay: Depo bölümünde çalışan, transpalet ile yük taşırken ıslak zeminde kayarak ayak bileğini burktu; 2 iş günü iş göremezlik oluştu.

Tablodaki yedi satırın hepsi doğrudur ama hepsi eşit ağırlıkta değildir. "Çalışan acele ederek koştu" satırı olayın tetikleyicisidir, ancak zemin ıslak ve açık olmasaydı koşma tek başına kazaya yol açmazdı. Bu yüzden ekip, en çok katkı veren nedeni (zeminin kapatılmaması) seçip onu 5 Neden ile derinleştirmiştir. Diğer satırlar (eğitim eksikliği, tekerlek aşınması, KKD seçimi, denetim yokluğu, aydınlatma) elenmez; her biri ayrı bir önlemle DÖF'e bağlanır. Balık kılçığı diyagramının gücü tam olarak budur: tek bir "suçlu" bulmak yerine, aynı olayı besleyen birden çok zayıf noktayı aynı anda görünür kılar.

Analiz nasıl DÖF'e bağlanır?

Kök neden bulunduğunda iş bitmez. Her kök neden en az bir düzeltici (mevcut durumu onaran) ve bir önleyici (tekrarını engelleyen) faaliyet üretmelidir. Örnek olayın DÖF çıktısı aşağıdaki tabloda özetlenmiştir; her satırda sorumlu kişi ve termin tarihi ayrı ayrı görülür, izlenir ve gerektiğinde raporlanır.

DÖF'ün kapanışı etkinlik kontrolüdür: faaliyet uygulandı mı ve olay tekrarladı mı? Bu kontrol yapılmadan kapatılan DÖF, denetimde "aksiyon alındı" kanıtı sayılmaz. Form yapısı ve doldurulmuş örnekler için DÖF örnekleri rehberine bakın. Analize giren olayların kaydı için ramak kala bildirim formu ve iş kazası bildirimi sayfaları başlangıç noktasıdır.

Etkinlik kontrolü genellikle önlemin termininden bir süre sonra, aynı sahaya kısa bir ziyaretle yapılır. Zemin işaretlemesi hâlâ yerinde mi, prosedürdeki yeni adım gerçekten uygulanıyor mu, benzer bir ramak kala yaşandı mı sorularının cevabı bu ziyarette toplanır. Sonuç olumsuzsa DÖF kapatılmaz, önlem yeniden gözden geçirilir ve gerekirse yeni bir tarih verilir; bu, analizin kâğıt üzerinde kalmasını önleyen son adımdır. Kontrolü yapan kişinin, analizi en baştan yazan kişiyle aynı olmaması tercih edilir; böylece bağımsız bir göz de sürece dahil olmuş, kör nokta riski azalmış olur.

Denetimde kök neden analizi dosyasında neler kontrol edilir?

Müfettiş üç şeye bakar: analizin olay tarihine yakın yapılıp yapılmadığı, kök nedenin bir kişi değil sistem katmanında olup olmadığı ve DÖF'ün terminli takip edilip edilmediği. Geç yapılan analiz, denetimde en sık eleştirilen noktadır.

Sık yapılan hatalar

• Geç doldurulmuş form: Diyagram, olaydan aylar sonra ve hafızaya dayanarak doldurulur; ayrıntılar kaybolur.
• Tek kategori doldurulmuş: Yalnızca "İnsan" kategorisi doldurulmuş, diğer beş kategori boş bırakılmıştır; bu, kişiye yıkılmış bir analizin işaretidir.
• DÖF'süz analiz: Kök neden bulunmuş ama sorumlu ve termin atanmamış, faaliyet hiç açılmamıştır.
• Etkinlik kontrolü yapılmamış: DÖF kapatılmış ama faaliyetin gerçekten uygulandığı ve olayın tekrarlamadığı doğrulanmamıştır.

Bu dört noktanın belgelenmesi, denetimde analizin gerçekten sahada yaşadığını gösterir. Analiz tek kişinin kanaatiyle değil, olayın içindeki çalışan ve ilgili birimlerle birlikte yapılmalıdır.

Özetle balık kılçığı diyagramını doğru kullanmak üç şeye bağlıdır: tüm kategorilerin dolaşılması, kök nedenin sistemde aranması ve sonucun bir DÖF'e bağlanıp izlenmesi. Bu üçü sağlandığında analiz, kâğıt üzerinde kalan bir egzersiz olmaktan çıkar ve gerçekten olayın tekrarını önleyen, sahada işleyen bir araca dönüşür.