Balık Kılçığı Diyagramı: Boş Şablon, Doldurulmuş Örnek ve Kök Neden

Bir olayın tek bir nedene değil, birden çok nedenin birleşmesine dayandığını göstermek için kullanılan görsel kök neden analizi aracıdır. Şekli balık iskeletine benzer: omurga problemi, ana kılçıklar neden kategorilerini, alt kılçıklar o kategorideki somut nedenleri gösterir. Kaoru Ishikawa'nın geliştirdiği yöntem bu nedenle Ishikawa diyagramı olarak da geçer. İSG'de kaza, ramak kala ve tekrarlayan uygunsuzlukların incelenmesinde kullanılır.

Yaygın kullanım altı kategoridir: İnsan, Makine/Ekipman, Yöntem, Malzeme, Ölçüm/Kontrol ve Çevre/Ortam. İmalatta bu başlıklar "6M" olarak anılır. Kategoriler zorunlu değildir — işin niteliğine göre değiştirilebilir (ör. sağlıkta "Hasta/Refakatçi", inşaatta "Alt yüklenici" başlığı eklenir). Önemli olan başlık sayısı değil, nedenlerin tek bir kişiye yıkılmadan sistemin farklı katmanlarına dağıtılmasıdır.

Sırayla: (1) omurgaya problemi ölçülebilir biçimde yazın ("kayma-düşme" değil, "ıslak zeminde kayarak ayak bileği burkulması, 2 iş günü iş göremezlik"); (2) her kategori için "bu olayın oluşmasına bu başlık altında ne katkı yaptı?" sorusunu sorun; (3) her nedene "neden böyle oldu?" diye bir kez daha sorup alt kılçık açın; (4) en çok katkı veren nedeni seçip 5 Neden ile derinleştirin (aynı sayfada aşağıda anlatılıyor). Boş kalan kategoriyi zorlama nedenle doldurmayın — bu analizi zayıflatır.

Balık kılçığı genişletir, 5 Neden derinleştirir. Balık kılçığı olası tüm neden alanlarını yan yana görmenizi sağlar ama hiçbirini sonuna kadar takip etmez; 5 Neden tek bir nedeni ardışık sorularla kök nedene indirir ama başka alanları gözden kaçırabilir. Doğru kullanım ikisini sıralı uygulamaktır: önce balık kılçığıyla alanı tara, sonra en ağır nedeni 5 Neden ile kökene kadar izle.

Evet — bu sayfada Word formu (yazdırıp saha ekibiyle doldurmak için) ve Excel şablonu kayıt gerektirmeden indirilir. Excel dosyası iki sayfadır: boş şablon ve doldurulmuş gerçek bir saha örneği (depoda kayma-düşme olayı, kök neden ve DÖF çıktısıyla). Örnek sayfası, formun nasıl doldurulacağını anlatmak için konmuştur; kendi olayınıza uyarlayın.

Mevzuatta "balık kılçığı diyagramı" adıyla zorunlu bir form yoktur; yöntem seçimi işverene bırakılmıştır. Ancak 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu (RG: 30.06.2012, S: 28339) m.14, işverene iş kazalarının kaydını tutma ve gerekli incelemeleri yaparak rapor düzenleme yükümlülüğü getirir. Denetimde sorulan şey diyagramın kendisi değil, incelemenin yapıldığının ve kök nedene inildiğinin belgesidir — balık kılçığı bu belgeyi üretmenin pratik yollarından biridir.

Sistemi. "Çalışan dikkatsizdi" bir kök neden değil, analizin durduğu yerdir: dikkatsizliğin neden mümkün olduğunu sormak gerekir — eğitim verilmemiş mi, iş temposu baskı yapıyor mu, prosedürde adım eksik mi? Kök neden, ortadan kaldırıldığında olayın tekrarını engelleyen nedendir. Kişiye yıkılan analizler aynı olayın farklı bir çalışanla yeniden yaşanmasını önlemez ve denetimde zayıf bulunur.

Kategori başlıkları işin diline çevrilir. Hastanede "Makine" yerine Tıbbi cihaz, ek olarak Hasta/Refakatçi ve İlaç/Sarf başlıkları anlamlıdır; ofiste ağırlık Çevre/Ortam (aydınlatma, ergonomi) ve Yöntem'e kayar. Yöntem sektörden bağımsızdır; değişen yalnız hangi kategorilerin dolu çıktığıdır. Sektörünüze özel hazır tehlike setleri için sektörel risk değerlendirmesi örneklerine bakabilirsiniz.