İş Kazası Nedenleri: Tehlikeli Durum ve Tehlikeli Davranış
İş kazaları neden olur, tehlikeli durum ile tehlikeli davranış nasıl ayrılır, Türkiye verileri hangi nedenlerin öldürdüğünü gösteriyor? Örnekler, SGK 2025 verisi ve önlem yolu.
İş kazalarının nedenleri nelerdir?
Klasik İSG literatürü iş kazasının doğrudan nedenlerini iki gruba ayırır. Tehlikeli durum, işyerindeki fiziki ve çevresel eksikliktir: korumasız makine, korkuluksuz kenar, kaygan zemin. Tehlikeli davranış ise çalışanın güvenli yöntemden sapmasıdır: kişisel koruyucu donanım takmamak, emniyet tertibatını devre dışı bırakmak, çalışan makineye müdahale etmek.
Bu iki grup kazanın doğrudan nedenidir, son nedeni değildir. Korumasız makine neden öyle kalmış, çalışan neden kestirmeyi seçmiş? Bu soruların cevabı yönetim sistemindedir: eksik risk değerlendirmesi, yetersiz eğitim, iş baskısı, denetimsizlik. Kaza incelemesinde bunlara kök neden denir.
- Doğrudan nedenler
- Tehlikeli durum (ortam, ekipman) ve tehlikeli davranış (çalışma yöntemi)
- Kök nedenler
- Planlama, eğitim, bakım, denetim ve iş organizasyonundaki eksiklikler
- Türkiye 2025
- 766.039 iş kazası, 1.931 ölüm (SGK 2025 İstatistik Yıllığı)
- En ölümcül sapma
- Elektrik, patlama ve yangın: 1.000 kazada 11,1 ölüm (FirstİSG hesabı, aşağıda)
- En çok ölüm getiren sapma
- Kayma, tökezleme ve düşme: 311 ölüm
Tehlikeli durum nedir? Örnekler
Tehlikeli durum, çalışma ortamında zarar doğurabilecek ve henüz giderilmemiş koşuldur. Olay gerçekleşmemiştir; tehlike ortamda bekler. Kişiden bağımsızdır: kim çalışırsa çalışsın, korkuluksuz platform aynı riski taşır. Bu yüzden saha denetiminde ve kontrol listeleriyle en kolay yakalanan neden grubudur.
| Grup | Sahadan örnek | Tipik önlem |
|---|---|---|
| Makine ve ekipman | Koruyucusu sökülmüş kayış-kasnak, acil stop butonu çalışmayan pres, bakımı geçmiş vinç | Sabit koruyucu, kilitlemeli kapak, periyodik kontrol |
| Yüksekte çalışma | Korkuluksuz iskele, kapağı olmayan döşeme boşluğu, eteklik tahtası eksik platform | Toplu koruma (korkuluk, ağ), boşluk kapatma |
| Zemin ve düzen | Yağlı veya ıslak zemin, geçit yolundaki kablo, istif taşmış raf | Temizlik planı, 5S, kablo kanalı, raf yük etiketi |
| Elektrik | Kapağı açık pano, ek yapılmış kablo, kaçak akım rölesi olmayan hat | Pano kilidi, tesisat kontrolü, kaçak akım rölesi |
| Ortam koşulları | Yetersiz aydınlatma, yüksek gürültü, havalandırması olmayan kimyasal alan | Ortam ölçümü, lokal emiş, aydınlatma düzeltmesi |
| Trafik ve taşıma | Yaya yolu ayrılmamış depo, aynası olmayan kör dönüş | Yaya-araç ayrımı, bariyer, panoramik ayna |
| Yangın ve patlama | Tutuşturucu kaynak yanında solvent, önü kapatılmış acil çıkış | Depolama ayrımı, sıcak çalışma izni, acil durum planı |
Tehlikeli durum ile ramak kalayı karıştırmayın. Korkuluksuz platform tehlikeli durumdur, henüz olay yoktur. Platformdan kayıp son anda tutunan işçi ramak kaladır: olay vardır, zarar yoktur.
Tehlikeli davranış nedir? Örnekler
Tehlikeli davranış (eski metinlerde "tehlikeli hareket"), çalışanın kabul edilmiş güvenli yöntemden sapan eylemidir. Ortam güvenli olsa bile kişi riski kendisi yaratır. Kemeri bağlanmamış emniyet kemeri, devre dışı bırakılmış ışık perdesi buna örnektir.
| Davranış | Sahadan örnek |
|---|---|
| KKD kullanmamak | Taşlamada gözlüksüz çalışmak, yüksekte kemeri bağlamamak, gürültülü alanda kulaklığı çıkarmak |
| Emniyet tertibatını devre dışı bırakmak | Pres ışık perdesini köprülemek, kapak switch'ini bantlamak |
| Enerjiyi kesmeden müdahale | Çalışan konveyörde sıkışan parçayı elle çekmek, kilitleme-etiketleme yapmadan bakıma girmek |
| Yetkisiz işlem | Ehliyetsiz forklift kullanmak, elektrik yetkisi olmadan panoya girmek |
| Yanlış yöntem | Yükü beli bükerek kaldırmak, merdiven yerine kasa üstüne çıkmak |
| Hız ve dikkat | İş alanında hızlı araç kullanmak, çalışırken telefonla ilgilenmek |
| Uygunsuz durum | Yorgun, uykusuz ya da alkollü çalışmak, makine başında şakalaşmak |
Hata mı, ihlal mi?
Her tehlikeli davranış aynı nedenden doğmaz. İnsan hatası araştırmacısı James Reason davranışları iki ana gruba ayırır. Hata istemsizdir: yorgunlukla atlanan adım, yanlış anlaşılan talimat. İhlal bilinçlidir: kuralın bilinip çiğnenmesi.
Ayrım önlemi belirler. Hata eğitimle, iş tasarımıyla ve hatayı affeden ekipmanla azalır. İhlal ise çoğu zaman sistemin ödüllendirdiği kestirmedir: hedef üretim süresi kuralı çiğnemeden tutturulamıyorsa ceza tek başına işe yaramaz. Bu bakış davranış odaklı güvenlik programlarının da temelidir.
Tehlikeli durum ile tehlikeli davranış arasındaki fark
| Ölçüt | Tehlikeli durum | Tehlikeli davranış |
|---|---|---|
| Kaynağı | Ortam, ekipman, yerleşim | Kişinin çalışma yöntemi |
| Süresi | Giderilene kadar sürekli | Anlık ya da alışkanlık |
| Nasıl yakalanır? | Saha denetimi, kontrol listesi, fotoğraflı tespit | Gözlem, ramak kala bildirimi, kaza incelemesi |
| Ana önlem | Mühendislik: kaldır, ikame et, koruyucu ekle | Eğitim, talimat, gözetim ve davranışı zorlaştıran tasarım |
| Sorumluluk | İşverenin önleme yükümlülüğü (6331 m.4) | Çalışanın talimata uyma yükümlülüğü (6331 m.19); işverenin eğitim ve gözetim yükümlülüğü sürer |
Çoğu kazada ikisi birlikte bulunur. Koruyucusu sökük makineye (durum) elle müdahale eden çalışan (davranış) tipik örnektir. Koruyucuyu kimin, neden söktüğü sorusu ise kök nedene götürür.
İstatistikler ne söylüyor? Türkiye 2025 verisi
SGK kazaları "durum" ya da "davranış" diye sınıflandırmaz. Bunun yerine Avrupa İş Kazaları İstatistikleri (ESAW) yöntemiyle kazayı normal seyrinden çıkaran olayı, yani sapmayı kodlar. Sapma, nedenin en yakın resmî göstergesidir. Aşağıdaki son sütun her sapma türünde 1.000 kazaya düşen ölümü gösterir.
| Kazaya yol açan sapma (ESAW ana grubu) | İş kazası | Ölüm | 1.000 kazada ölüm |
|---|---|---|---|
| Elektrik sorunları, patlama, yangın | 8.566 | 95 | 11,1 |
| Şok, korku, saldırganlık, tehdit | 10.382 | 31 | 3,0 |
| Makine, taşıma aracı, alet veya nesnenin denetimden çıkması | 111.499 | 302 | 2,7 |
| Maddi aracın kırılması, patlaması, kayması, düşmesi, çökmesi | 88.751 | 217 | 2,4 |
| Kayma, tökezleme, kişinin düşmesi | 137.813 | 311 | 2,3 |
| Taşma, devrilme, sızma, emisyon | 48.659 | 24 | 0,5 |
| Fiziki baskıyla beden hareketi (kaldırma, itme, çekme) | 41.882 | 15 | 0,4 |
| Fiziki baskı olmadan beden hareketi | 210.959 | 44 | 0,2 |
Kaynak: SGK İstatistik Yıllığı 2025, Tablo 3.1.21 (4/1-a sigortalılar). "1.000 kazada ölüm" sütunu FirstİSG hesabıdır: ölüm sayısı ÷ kaza sayısı × 1.000. Tablo ESAW ana gruplarını gösterir; yıllıkta bu gruplara girmeyen kayıtlar da vardır, bu yüzden satırların toplamı yıllık toplama eşit değildir. Tüm tablolar: 2025 iş kazası istatistikleri.
Verinin üç dersi
- Sık olan ile öldüren aynı değil. Fiziki baskı olmadan beden hareketi kazaların %27,5'iyle ilk sıradadır ama 1.000 kazada 0,2 ölüm getirir. Elektrik, patlama ve yangın kazaların %1,1'idir, aynı ölçüde 11,1 ölüm getirir. Yalnız kaza sayısına bakan bir program ölümcül riski gözden kaçırır.
- Ölümcül sapmaların çoğu ortam ve ekipman kaynaklıdır. En çok ölüm getiren gruplar düşme (311), denetimden çıkan makine ve araç (302), çöken veya kırılan malzemedir (217). Bu grupların her birinde mühendislik önlemi (korkuluk, koruyucu, sabitleme) belirleyicidir.
- Davranış verisi istatistikte görünmez. Düşmenin arkasında takılmayan kemer de, kapatılmamış boşluk da olabilir. Sapma kodu "ne oldu" sorusunu cevaplar, "neden oldu" sorusunu cevaplamaz. Neden ancak işyerindeki kaza incelemesiyle ortaya çıkar.
Diğer iki gösterge de nedenlere işaret eder. Kazaların %55,6'sı nitelik gerektirmeyen mesleklerde olur, bu da eğitim ve gözetim eksikliğine işaret eder. Ölümlerin %30,3'ü ise inşaattadır; orada yüksekten düşme ve malzeme düşmesi öne çıkar (SGK 2025, aynı yıllık).
"Kazaların %88'i insan hatası" oranı doğru mu?
Sık alıntılanan oran H. W. Heinrich'in 1931 tarihli Industrial Accident Prevention kitabından gelir. Heinrich kazaların %88'ini tehlikeli davranışa, %10'unu tehlikeli duruma bağladı, %2'sini önlenemez saydı. Aynı kitap, kazayı beş taşlı bir domino zinciriyle anlatır: sosyal çevre, kişisel kusur, tehlikeli davranış veya durum, kaza, yaralanma.
Oran bugün dikkatle kullanılmalıdır. Heinrich verisini sigorta kayıtlarından ve amirlerin kaza raporlarından derledi; ham veri ve yöntem yayımlanmadı. Raporları yazan amir çoğu zaman en görünür nedeni, yani son işlemi yapan çalışanı yazdı. Güvenlik mühendisi Fred Manuele başta olmak üzere sonraki araştırmacılar bu yüzden oranın bilimsel dayanağını sorguladı.
Asıl sorun oranın sonucudur. "%88'i davranış" diye okuyan işyeri önlemi çalışanı uyarmakla sınırlar, ortamı değiştirmez. Oysa önlem hiyerarşisinde mühendislik önlemi eğitimden ve KKD'den önce gelir (6331 m.5).
Kaza piramidi ne anlatır?
Frank Bird 1969'da 297 şirketteki yaklaşık 1,75 milyon olayı inceledi. Her ağır yaralanmaya 10 hafif yaralanma, 30 maddi hasarlı olay ve 600 ramak kala düştüğünü raporladı (1-10-30-600). Kesin oranlar sektöre göre değişir. Kalıcı ders şudur: ağır kazanın nedenleri, öncesindeki küçük olaylarda ve ramak kalalarda görünür. Bu yüzden ramak kala kaydı kaza önlemenin en ucuz veri kaynağıdır.
Kök neden: "dikkatsizlik" neden cevap değildir?
Kaza raporunda en sık yazılan neden "çalışanın dikkatsizliği"dir. Bu cevap incelemeyi kapatır ama kazayı önlemez: yarın aynı makinede başka bir çalışan aynı dikkatsizliği yapar. Modern yaklaşım soruyu bir adım ileri taşır: sistem bu davranışı neden mümkün, hatta kolay kıldı?
James Reason'ın "İsviçre peyniri" modeli bunu katmanlarla anlatır. Her savunma katmanında (tasarım, bakım, prosedür, eğitim, gözetim) delikler vardır. Kaza, deliklerin aynı anda üst üste geldiği gündür. Sahadaki çalışanın hatası son deliktir; önceki delikler çoğu zaman yıllardır açıktır.
Pratikte kök nedene ulaşmanın iki aracı yeterlidir:
- 5 Neden: "Neden?" sorusu, cevap kişide değil süreçte bitene kadar sorulur. "Çalışan koruyucuyu söktü" ilk cevaptır. Beşinci cevap "temizlik için koruyucunun sökülmesi gerekiyor, alternatif yöntem tasarlanmamış" olabilir.
- Balık kılçığı: birden çok neden birlikte katkı verdiyse insan, makine, yöntem, malzeme, ortam ve yönetim başlıkları altında toplanır; bkz. balık kılçığı diyagramı.
Bulunan her kök neden sorumlusu ve termini olan bir DÖF'e bağlanır, sonra risk değerlendirmesine işlenir. Kaza incelemesinin adımları ve şablonu için kaza inceleme rehberine bakın.
Kaza nedenleri nasıl önlenir?
6331 sayılı Kanun m.5, önlemleri bir öncelik sırasına bağlar: riskten kaçınmak, kaynağında mücadele etmek, tehlikeliyi tehlikesizle değiştirmek, toplu korumayı kişisel korumanın önüne koymak. Neden grubuna göre karşılığı şöyledir:
- Tehlikeyi kaldır veya ikame et: yüksekte yapılan işi zemine indirmek, solventli boyayı su bazlıyla değiştirmek. Hem durumu hem davranışı ortadan kaldırır.
- Mühendislik önlemi: sabit koruyucu, kilitlemeli kapak, korkuluk, yaya-araç ayrımı. Tehlikeli durumu kapatır ve tehlikeli davranışı zorlaştırır.
- İdari önlem: talimat, iş izni, kilitleme-etiketleme prosedürü, rotasyon, eğitim. Tehlikeli davranışın bilgi ve yöntem kaynaklı kısmını hedefler.
- KKD: son savunma katmanıdır; diğer önlemlerin yerine geçmez. Uygun KKD seçimi için KKD seçim rehberine bakın.
- İzleme: saha denetimi, ramak kala bildirimi ve kaza sıklık ve ağırlık oranı takibi. Önlemin işe yarayıp yaramadığını gösterir.
Önlemlerin temeli her durumda risk değerlendirmesidir: tehlikeli durumlar orada tehlike olarak yazılır, tehlikeli davranışlar ilgili işin kontrol önlemlerinde karşılık bulur. Kaza ya da ramak kala yaşandıysa değerlendirme süresi beklenmeden güncellenir.
İş kazası nedenleri hakkında sık sorulan sorular
Sorunuz burada yoksa destek@firstisg.com adresine yazın, 24 saat içinde yanıtlıyoruz.
İş kazalarının en sık nedenleri nelerdir?
SGK 2025 İstatistik Yıllığı'na göre kazaya yol açan sapmalarda ilk üç sıra fiziki baskı olmadan beden hareketi (%27,5), kayma, tökezleme ve düşme (%18,0) ile makine, araç veya aletin denetimden çıkmasıdır (%14,6). Ölümde sıra değişir: düşme 311, denetimden çıkan makine ve araç 302, kırılan veya çöken malzeme 217 ölümle ilk üçtedir. Ayrıntılı tablolar 2025 iş kazası istatistiklerinde.
Tehlikeli durum ile tehlikeli davranış arasındaki fark nedir?
Tehlikeli durum ortamdaki ve ekipmandaki eksikliktir: korumasız makine, korkuluksuz kenar, kaygan zemin. Kim çalışırsa çalışsın aynı riski taşır ve giderilene kadar sürer. Tehlikeli davranış ise çalışanın güvenli yöntemden sapmasıdır: KKD takmamak, emniyet tertibatını devre dışı bırakmak, enerjiyi kesmeden müdahale etmek. Durum mühendislik önlemiyle, davranış eğitim, gözetim ve davranışı zorlaştıran tasarımla azaltılır.
Kazaların yüzde kaçı insan hatasından kaynaklanır?
Sık alıntılanan "%88 davranış, %10 durum, %2 önlenemez" oranı H. W. Heinrich'in 1931 tarihli kitabından gelir. Ham verisi ve yöntemi yayımlanmadığı için bugün bilimsel dayanağı tartışmalıdır. Türkiye'deki resmî istatistik kazaları durum ve davranış diye ayırmaz. Çoğu kazada ikisi birlikte bulunur; asıl soru davranışı mümkün kılan sistem eksikliğidir.
Tehlikeli davranışta bulunan çalışanın sorumluluğu var mı?
Var. 6331 sayılı Kanun m.19, çalışanın aldığı eğitime ve işverenin talimatlarına uygun davranmasını, ekipmanı ve KKD'yi doğru kullanmasını ister. Ancak çalışanın kusuru olayın iş kazası niteliğini ortadan kaldırmaz. İşverenin eğitim, gözetim ve önlem alma yükümlülüğü de sürer; kusur yalnız sorumluluğun paylaştırılmasında önem taşır.
Kaza nedenleri risk değerlendirmesine nasıl işlenir?
Tehlikeli durumlar risk değerlendirmesinde tehlike olarak yazılır ve olasılık-şiddet puanıyla önceliklendirilir. Tehlikeli davranışlar ilgili işin kontrol önlemlerinde karşılık bulur: talimat, iş izni, eğitim, gözetim. Kaza ya da ramak kala yaşandıysa kaza incelemesinde bulunan kök neden DÖF'e bağlanır ve değerlendirme süresi beklenmeden güncellenir.
Tehlikeli durum ve davranışları sahada fotoğrafla yakalayın
Tehlikeli durum ve davranışların çoğu gözle görülür: sökük koruyucu, açık pano, korkuluksuz kenar, baretsiz çalışan, bağlanmamış emniyet kemeri. FirstİSG mobil uygulamasında saha fotoğrafını yüklediğinizde, İSG için özelleştirilmiş yapay zekâ tehlikeyi tespit eder. Ardından mevzuat referanslı tespit ve öneri metnini hazırlar. Tespit DÖF'e bağlanır ve firma bazında izlenir.
Tehlikeli durum ve davranışları kaza olmadan yakalayın
Sahadaki tehlikeli durum ve davranışları telefondan fotoğrafla kaydedin, mevzuat referanslı tespit metnini alın ve düzeltici faaliyete bağlayın. Her ay ücretsiz rapor hakkınızla başlayabilirsiniz.
Her ay ücretsiz rapor hakkı · iOS + Android
Soru & Yorumlar
Bu sayfadaki konuyla ilgili sorunuzu yazın; FirstİSG ekibi yanıtlıyor, onaylanan sorular herkese açık yayınlanıyor.
Henüz yorum yok. İlk soruyu siz sorun, yanıtlayalım.
Soru sorun veya yorum yazın